Was dat nou écht nodig? Alles over ‘de knip’ tijdens de bevalling

‘Was die knip nou écht nodig, denk ik weleens. Ik was negen maanden stralend zwanger, had energie voor tien en kon de hele wereld aan,’ vertelt Lisa (33). Toen ik na een avond en nacht puffen, zuchten, douchen en kruipen 1 centimeter ontsluiting had, werd ik overgedragen aan het ziekenhuis. Daar werd ik aan een infuus gelegd met weeënopwekkers en toen ging het opeens heel hard.

Na drie kwartier persen werd ik ingeknipt. Zodat mijn dochter er makkelijker uitkwam, werd me verteld. Ik had nog best even kunnen doorgaan, maar ik dacht ook: knip dat kind er maar uit. De weken erna had ik veel last van de wond. Plassen, zitten, bukken, tillen – alles deed pijn. Seks was maanden later nog te pijnlijk. Nu, drie jaar later, is het litteken nog steeds gevoelig en kan ik geen tampons verdragen.’

Lees ook: Gynaecoloog Claire Stramrood over inknippen tijdens de bevalling

Van 20 naar 10 procent

‘De knip wordt al beschreven in 1742, door de mannelijke verloskundige sir Fielding Ould in het handboek A treatise of mid-wifery in three parts,’ vertelt Koen Deurloo, gynaecoloog in het Diakonessenhuis in Utrecht. ‘Toentertijd werd een knip gezien als laatste redmiddel, als niets anders meer hielp. Er bestonden nog geen antibiotica waarmee infecties konden worden bestreden. Een episiotomie was dus levensgevaarlijk, je kon eraan doodgaan.

Tegenwoordig wordt er veel laagdrempeliger geknipt. Bij 20 procent van de bevallingen in Nederland wordt een knip gezet. De richtlijn van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is om te streven naar 10 procent knippen. Het Nederlandse cijfer moet dus omlaag.’

Tussen vier en vijf uur

Gynaecologen en verloskundigen zetten pas een ‘epi’ als het hoofdje bijna wordt geboren. Op dat moment wordt de druk op het perineum, het gebied tussen de vulva en de anus, heel groot. Deurloo: ‘Door een knip maken we de opening van de vagina iets groter, zodat de druk op het perineum vermindert en de baby iets sneller geboren kan worden. Dat doen we niet routinematig, maar altijd met een goede reden: om de bevalling te versnellen omdat we denken dat het beter is voor de baby om snel geboren te worden.

Of als we vermoeden dat de moeder weleens een totaalruptuur, een scheur in het perineum en (deel van de) anus, zou kunnen krijgen. Deze kans is groter als een vrouw al eens eerder een totaalruptuur heeft gehad of de gynaecoloog een vacuümpomp gebruikt.’ Het is volgens Deurloo belangrijk dat de knip goed wordt gezet. In een schuine hoek, een beetje tussen vier en vijf uur. De mediane knip (recht naar beneden) vergroot de kans op een totaalruptuur juist.

TIP! Bereid je goed voor op de bevalling met behulp van een van deze boeken

Zeeuwen doen het vaker

Interessant genoeg zijn er grote regionale verschillen als het gaat om het zetten van een knip. In sommige provincies zetten zorgverleners heel vlug een knip en in andere provincies wordt het als laatste redmiddel gezien. Verloskundige en promovenda Anna Seijmonsbergen-Schermers deed er onderzoek naar bij de afdeling Midwifery Science van het Amsterdam UMC. ‘Ik heb niet alleen gekeken naar de knip, maar ook naar andere interventies tijdens de bevalling, zoals een keizersnee.

Wat betreft het uitvoeren van een keizersnee of vacuümbevalling liggen we in Nederland redelijk op één lijn. Maar voor de knip zijn de verschillen heel groot. In Limburg, Brabant en Zeeland wordt veel meer geknipt dan in het midden en noorden van Nederland. Een vrouw die in Zeeland woont en bevalt van haar eerste kind, heeft in de eerste lijn (een bevalling met een lage kans op slecht verloop) 42 procent kans op een knip. In Flevoland is dat slechts 14 procent.’

Grote verschillen

In het zuiden van het land grijpen zorgverleners dus veel eerder naar de schaar. Volgens Seijmonsbergen zijn er nauwelijks protocollen. Wel zie je dat mensen binnen een ziekenhuis een beetje op dezelfde manier gaan werken, maar er is geen landelijk protocol. Dat de ene zorgverlener veel eerder knipt dan de andere, heeft te maken met verschil in visie op heel veel factoren die samenhangen met bevallen. Zoals hoe een normale bevalling eruitziet, hoe schadelijk de knip is, hoelang het persen mag duren, en of je met een knip wel of niet een totaalruptuur kunt voorkomen.

‘De ene zorgverlener denkt: de hartslag van het kind daalt. Ik leg de vrouw in een andere houding en kijk of het kind herstelt. Terwijl de ander denkt: ik zet een knip, want het kind moet er nú uit. En de ene zorgverlener denkt: deze vrouw is anderhalf uur aan het persen, laat haar nog maar even doorgaan. En de ander denkt: al anderhalf uur aan het persen? Het is hoog tijd voor een knip.’ Deurloo beaamt dat er grote verschillen zijn. ‘Op zich is in de literatuur redelijk duidelijk beschreven dat je een knip moet overwegen als het kind in nood is. Maar het interpreteren van hoe een baby zich voelt tijdens een bevalling, is gewoon heel moeilijk. Bij de een zullen de alarmbellen sneller afgaan dan bij de ander.’

Lees ook: Onderzoek: 1 op de 3 vrouwen heeft vervelende ervaring met zorg bij bevalling

Scheur vs. knip

Een knip kan veel ellende voorkomen, zoals zuurstoftekort bij het kind, maar heeft ook belangrijke nadelen. Seijmonsbergen: ‘Uit mijn onderzoek komt duidelijk naar voren dat vrouwen die een knip hebben gehad, meer klachten hebben dan vrouwen die spontaan zijn ingescheurd. Zolang bij het inscheuren maar niet de sluitspier (sfincter) is beschadigd en de vrouw dus een (sub)totaalruptuur heeft. Deze vrouwen hebben namelijk wel meer klachten dan vrouwen die een knip hebben gehad. Een scheur – ook al is het een flinke – geneest sneller en beter. De wondranden zijn grillig, waardoor ze beter aan elkaar vast genezen. Ook hebben vrouwen met een scheur minder pijn. Een knip gaat vaker gepaard met pijnklachten bij het zitten, lopen en sporten. Voor sommige vrouwen blijft het litteken een gevoelige plek. Zij houden pijn bij bijvoorbeeld het vrijen.’

Ook zijn er aanwijzingen dat een knip kan leiden tot zwakkere bekkenbodemspieren. Maar het is volgens Deurloo heel moeilijk vast te stellen of die zwakkere bekkenbodemspieren alleen door de knip komen of ook door de zwangerschap, een zware bevalling of de grootte van het kind.

Dun koord

Seijmonsbergen vindt dat inknippen alleen mag gebeuren als het écht niet anders kan. ‘Als een zorgverlener denkt dat het net zo goed is om niks te doen, dan gaat mijn voorkeur uit naar niks doen. In landen als Zweden, IJsland en Denemarken redeneren ze ook zo. Ik ben in Zweden geweest en toen ik aan de hulpverleners dáár vroeg om welke redenen zij een knip zetten, antwoordden ze: “Een knip? Die zet ik bijna nooit.” Zij plaatsen een episiotomie op hetzelfde niveau als een keizersnee. Je doet het als er écht geen andere oplossing is.’

Ook in Nederland wordt er steeds minder geknipt. En dat leidt interessant genoeg niet tot meer complicaties bij baby’s of meer totaalrupturen bij vrouwen, vertelt Deurloo. Lukraak knippen is er gelukkig niet bij. Maar het cijfer mag nog wel wat naar beneden. Al moeten we volgens Deurloo ook niet streven naar nul procent, want dan krijg je weer andere problemen. Het is balanceren op een dun koord.

Wissel van houding

Je kunt de kans op een knip verkleinen door niet liggend op je rug de hele bevalling te doorstaan. Seijmonsbergen: ‘Vroeger beviel niemand op z’n rug. We zijn zo gaan bevallen omdat zorgverleners er dan makkelijker bij kunnen. Maar het is de minst gunstige houding in het baringsproces, je maakt het bekken namelijk een paar centimeter kleiner. En die ruimte heb je hartstikke hard nodig, want het kind moet erdoorheen. Het is prima om in rugligging even bij te komen, maar wissel vooral ook van houding. Zo zorg je ervoor dat de bevalling sneller en makkelijker verloopt, waardoor een knip minder snel nodig is.’

Ook als het kind weinig zuurstof heeft, is het volgens onderzoekster Seijmonsbergen goed om eerst van houding te veranderen. ‘Het kan zijn dat er een vat in het lichaam van de baby wordt dichtgedrukt, waardoor het kind minder toevoer van zuurstof krijgt. Door even anders te gaan zitten of liggen, of even te wachten met persen, kan het kind zich weer herstellen. Ik denk dat het in sommige situaties beter is om een baby in de buik van zijn moeder te laten bijkomen, dan het zo snel met een knip geboren te laten worden.’

Advies vooraf

Mede dankzij een goede bevalhouding is Eva (28) een knip bespaard gebleven. ‘Mijn hele zwangerschap ben ik niet zo bezig geweest met de bevalling. Ik dacht: we zien het wel. Alle vrouwen om me heen hebben ook een kind op de wereld gezet, dus waarom zou het mij niet lukken? In het begin vond ik het allemaal erg meevallen. Is dit alles, dacht ik. Maar de laatste centimeters heb ik mijn zoon eruit gevloekt en geloeid. Ik heb ik weet niet wat allemaal geroepen: “Ik wil niet meer. Snij me open. Haal hem eruit.” De verloskundige vroeg nog aan mijn vriend of ik altijd zo loeide. Haha! Op mijn rug kon ik het nog enigszins doorstaan. Maar mijn vriend en de verloskundige probeerden me in een andere houding te praten. Eerst vervloekte ik ze, maar uiteindelijk ben ik op handen en knieën bevallen. Zonder knip, zonder inscheuren. En daar was hij, mijn zoon.’

Steeds meer vrouwen laten in het bevalplan opnemen: geen knip, tenzij nodig. Deurloo vindt dat een goede ontwikkeling. ‘Alles wat in een bevalplan staat, bespreken we. Het is goed om dat van tevoren te doen, en niet pas als een vrouw al aan het persen is. Eigenlijk is het gek dat het niet standaard gebeurt. Zorgverleners informeren vrouwen wel over de kans op downsyndroom, maar bereiden vrouwen niet voor op een knip. Ik vind dat vrouwen beter geïnformeerd mogen worden over de kansen op een vacuüm (15 procent), keizersnee (10 procent) en knip (20 procent). En dat ze ook op de hoogte moeten zijn van de risico’s.’ Seijmonsbergen is het daarmee eens. ‘Als vrouw moet je goed op de hoogte zijn van de voor- en nadelen, zodat je een weloverwogen besluit kunt maken. Vraag aan je verloskundige of gynaecoloog wanneer hij of zij een knip zet, en geef aan wat je zelf belangrijk vindt.’ Een knip in je vagina kan levens redden, maar is lang niet altijd nodig, dus waarom zou je het dan doen?

Zo herstel je van een knip

Spoel met water: een ongecompliceerde knip herstelt over het algemeen goed. Het is belangrijk om het gebied rond de wond goed schoon te houden door twee keer per dag te spoelen met water. Ook tijdens het plassen kun je met lauw water spoelen, zodat de wond minder prikt.
Zit op een harde ondergrond: in het begin is het even pijnlijk, maar als je eenmaal zit, gaat de pijn snel weg. De wond krijgt zo minder kans om te zwellen. Eventueel kun je de pijn verzachten met paracetamol.
Even geen seks: zolang je nog bloed verliest of het gebied nog pijnlijk is, kun je beter geen seks hebben. Niet alleen om het risico op een infectie te verkleinen, maar ook omdat extra druk de wondgenezing kan vertragen.
Trek aan de bel als je niet tevreden bent: is het gebied na zes weken nog pijnlijk? Heb je na twaalf weken nog last tijdens de seks? Doet plassen pijn? Of ben je om een andere reden ontevreden? Neem dan contact op met een professional.

Tekst: Otje van der Lelij – Beeld: GettyImages